摘要:抓方证,扣病机是取得疗效的关键。症状,是疾病作用于人体的客观表现,我们用不变的方证灵活加减,来治疗患者变化的不同的症状,既紧扣病机又抓准方证,力求用药精准。

抓方证,扣病机是取得疗效的关键。症状,是疾病作用于人体的客观表现,我们用不变的方证灵活加减,来治疗患者变化的不同的症状,既紧扣病机又抓准方证,力求用药精准。那么,怎么用,君药的疗效能更好呢?您想过吗?

柴胡桂枝干姜汤加减治疗糖尿病

作者/张红跃

伤寒论147条:伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。

许某某,男,60岁,2019年5月18日初诊。

主诉:乏力,口干渴十余年,近五年来胃脘痞闷,头晕,偶尔心慌。

现病史:十余年前因乏力,口干渴,消谷善饥到河科大一附院诊断为糖尿病,2012年又因心肌梗死住院治疗,梗死面积达百分之六十以上,因糖尿病严重无法做支架。

现症状:乏力,仅头部出汗,口干渴,胁部不适,小便不利,尿无力,颈项强直,头晕,消谷善饥,大便干结,腹诊:胃脘痞闷。脉沉细,肾脉弱舌质淡红苔黄腻,空腹血糖11.7mmol/L。

诊断:糖尿病、胃病

辨证:厥阴病

分析:乏力,但头汗出,口干渴,小便不利,尿无力,胁部不适符合柴胡桂枝干姜汤证,胃脘痞闷半夏泻心汤证,颈项强直加葛根,消谷善饥,大便干结用石膏、生地。

方药:柴胡桂枝干姜汤合半夏泻心汤加减

党参30g,柴胡40g,黄芩15g,桂枝10g,干姜9g,天花粉18g,生牡蛎24g,黄连10g,石膏40g,葛根30g,生地30g,甘草6g。七付。

5月25日复诊,口干渴,头晕,消谷善饥,大便干结等症状大有改善,现仍感觉乏力,但头汗出,小便不利,查脉沉细,舌质淡红苔黄略腻。血糖8.7mmol/L

方药:黄芪40g,党参30g,柴胡40g,黄芩15g,桂枝10g,干姜12g,天花粉18g,生牡蛎24g,黄连10g,石膏40g,葛根30g,生地30g,十服。

6月4号复诊,乏力,头汗出俱大减轻,脉沉而有力,舌质淡红苔黄略腻。血糖化验6.1mmol/L。基本正常。

守方,加泽泻利小便治渴以巩固疗效。

方药:黄芪40g,党参30g,柴胡40g,黄芩15g,桂枝10g,干姜12g,天花粉18g,生牡蛎24g,黄连10g,生石膏40g,葛根30g,生地30g,泽泻24g十服。

按:抓方证,扣病机是取得疗效的关键。症状,是疾病作用于人体的客观表现,我们用不变的方证灵活加减,来治疗患者变化的不同的症状。病机是很难确定的,且多具主观意识,我们要从客观诊断中来判断病之轻重,气血盛衰,寒热虚实表里,先画出一个大的方向,将契合这个病机方向的方证往里面套,要既紧扣病机又抓准方证,这样来才使辨证准确,用药精准。

提高君药疗效初探

作者/曹俣

关于君药,《素问至真要大论》有曰:主药之谓君,佐君之谓臣,应臣之谓使。明代医家何柏斋《医学管见》亦云:大抵药之治病,各有所主。主治者,君也,辅治者,臣也。可知遣方的针对性是根据主诉,通过辨证论治来析取非表面、背后深层次的核心原因,也就是抓主证,洞察病机因果,解决当前主要矛盾,据理依法酌选而定君药。君药的数量宜少,集中力量歼灭当前病机主证,主证解决后兼证则随之消弭;剂量亦不可重,取其轻清之气,易为升降,迅达经络而径入病所,流走百骸以交阴阳,则诸证谐矣。

如何使君药在方剂中发挥其最佳疗效,张元素在《医学启源用药各定分两》中具体指出:为君最多,臣次之,佐使又次之,药之于证,所主停者,则各等分也。李杲在《脾胃论》中申明:君药分量最多,臣药次之,使药又次之。不可令臣过于君,君臣有序,相与宣摄,则可以御邪除病矣。以上所述,皆谓君药剂量重而可力敌之论,今借杨树千先生之见述:偶然初看,似乎用药极严格,有条不紊,如果细想,再与古今方剂相比较,用药如此规律,是占少数,而大半超出这样的限制。

至清代医家吴鞠通确立三焦辨证(即病机),他提出治上焦如羽,治中焦如衡;治下焦如权。上焦部位最高而近于表,所以治上焦的病,宜用如羽毛那样轻清升浮之物,否则药不过病所;中焦处于上、下焦之间,中正平和如秤杆之平衡,是升降出入之枢纽,故中焦有病用药须不偏不倚,既不能用上焦轻清升浮,又不宜用下焦滋腻潜降;下焦部位最低,而偏于里,用药须重浊,犹如秤砣那样沉重之品,方能直达病所。

故君药遣用当别升降浮沉之异,量轻灵动,利于升清、宣泄疏通;重则沉降,利于攻下,降浊除湿。轻则如四两拨千斤,重则如铁锤搏击,过轻易于不及病所,过重则易于跃过病所,轻重得宜,方可获效。详察其升降之德,一以位置,王太仆以心肺为近,肾肝为远,脾胃为中,刘河间以身表为远,身里为近。如发表、头面上焦取量当为1~3克,中焦5~10克,下焦10~30克;其二为药物自身之性味,如麻黄、黄芪之升发,磁石、牡蛎之沉降,欲升则量轻不宜沉,须降则量重不可轻。如若药量与性味牴牾时,则当通盘虑及为是。若苦降之药,取量轻,使其缓降,则可求其发挥作用以后至。又如辛、甘、升轻之叶子、诸花等先升后降之物,剂量重则可降下,剂量轻就能升上。但有药物具有升之性质,若使其剂量取重,则先降而后升。有一甘味药如黄芪者,可取其剂量大,先降而后升,升时挟旁药同行,取舟车托举后至者成功之意。故加大君药剂量,只是将其打击靶点下移而已,与打击力度无关,传统中医取像比类思维如此,亦是有别于西医之处。

五行通关在临床中的运用,言曰五行之性,贪生贪合,刑冲克害皆忘。意即五行刑冲克害之性,会因贪生贪合而忘记其性,是指合神力量最大,自己被生合,不能克我克之行。古代中原和少数民族打仗,君王就喜用和亲之策,化敌为亲为友,和亲即是通关。如肝火上炎,但治肝而效不著者,则行清金制木法,可选入肾与膀胱二水经之药,则可通关;又如大便秘结而小便清长,当从增液行舟法,酌加味辛而苦专入肝脾、行气导滞之药,亦取通关之意耳。诸如制肝实肺、泻木安土、补土泄木等法,皆可类推运用五行生克理论及病理变化关系予以通关,则常能使君药有事半功倍之效。

何文勤公尝诫纪昀曰:满腹皆书能害事,腹中竟无一卷书亦能害事;国弈不费旧谱而不执旧谱,国医不泥古方而不离古方。故学者必不可不尊经,不尊经则学无根柢,或流于异端,然尊经太过,死于句下,是为贤者过之。师古而不泥古,则移步易景,美矣。