问诊,是医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问,以了解病情的方法。在《难经·六十一难》中说:“问而知之谓之工。”工者,专精之谓也。清代叶霖曾说:“夫工于问者,非徒问其证,殆欲即其证以求其病因耳。”说明了问诊在临床辨证论治、审症求因中的重要作用。《冷庐医话·诊法》云:“《伤寒论》六经提纲,大半是凭乎问者。至于少阳病,口苦咽干目眩,及小柴胡汤证,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕等,则皆因问而知,此孙真人所以未诊先问也。”说明在临床中问诊往往是获取病者信息资料的首始环节,是医者“临证之首务”。临床上,中医问诊归纳为十问,内容很多。而医者如何能在较短的时间内最大限度地把握患者的病情资料,找出对辨证求因最具指导意义的信息,这是对医者察细观微、整体把握能力的真实考量,而这一过程与法官析狱断案颇有相类之处,即必须找出足够的证据方可断下结论,谓之曰“问诊如析狱”。临床上,虽然张景岳在《景岳全书·传忠录·十问篇》中归纳出了便于实际操作的“十问歌”,但是医者在去伪存真、层层剖析的问诊过程中,由于易受患者主观感觉和个人臆断的影响,往往会偏离实际情况,形成“诱供”,造成误诊误断。如若医者临证之际,问诊稍有纰漏疏忽,轻者贻误患者病情,重者发生坏病变证,甚则危及生命。问诊对于诊断,看似简单易为,但是实际操作中往往有诸般难处。一曰患者症状描述主观性太强,而其教育水平参差不齐,往往造成陈述病情或回答医者提问失真,不能反映实际病情;二曰患者症状繁多,喋口不停,从头至足,千症一身,医者所需询问内容庞杂,而有无从问起之感,欲抓其主要症状,而难于遽断;三曰患者症状单一,反复询问,而无他明显不适,从而使得辨证求因陷入僵局,欲寻蛛丝马迹,而无径莫适;四曰患者诉说几个症状之后,医者抓其一条而摒弃其余,以主观臆断诱导患者,通过自己的片面想象和理论推导来代替患者的实际情况;五曰医者查询病情,过于简单,欠于细化具体,“相对斯须,便处汤药”,导致对于辨证求因缺乏实际的指导,仍需进一步补充完善相关信息。为了避免问诊过程中的这些偏移和难处,笔者认为应注意以下几个问题:1.医者改变询问方式及语气,注意结合实景,防止出现“假阳性”,减少主观片面的错误辨证,并注意培养自己科学的逻辑推理、综合判断的能力,注意细节之处的辨证区别。如在《格致余论·治病必求其本论》中记有两则“积食”病案,朱丹溪通过询问其饮食嗜好,知一人“喜食鲤鱼,三年无一日缺”,另一人“每日必早饮点剁酒”,丹溪据问而分治,显示了其高超的问诊技术。2.患者就诊之际,建议其提前将就诊情况进行梳理,将个人资料系统化,并由一人为主进行陈述,陪同者略尽补充,以免众说纷纭,毫无头绪。对于医者提问,要所答即所问,不要一味盲目描述主观症状,给医生造成如坠云雾、不知所云的感觉。3.对于问诊内容,建议要在“十问歌”等前人经验的基础上,结合临床,对问诊内容进行系统化的补充,建立一套完备而详尽的问诊次序,使辨证有坚实的落脚点,并增加一些客观化的指标,如说“口苦”,可建议其将生活之物比拟,如“苦瓜之苦”“黄连之苦”等,以便对其病情程度进行量化。