编者按:中国人口老龄化及养老问题日益凸显,针对老有所养、老有所医、老有所托,中医医养结合已成为一种创新的养老服务模式,本期将与读者分享日本老年人健康服务的经验以及国内专家针对中医医养结合现状与问题的探讨,以期对我国中医医养结合工作提供有益的启示。今年2月下旬,笔者随国家卫生计生委代表团赴日参加由日本国际协力机构组织的“家庭和社区视角下的老年综合健康服务研讨会”,并对日本老年健康服务业进行了实地考察;在此期间,我随代表团拜会了日本厚生省老健局,访问了“日本国际协力机构”总部,实地考察了柏市养老机构和琦玉县小鹿野町的老年健康服务机构和设施,并与当地工作人员和老年人进行了交流,先后组织和参加研讨会、座谈会、报告会等6个。通过考察学习,对日本的老年健康服务业有了一个初步了解,笔者认为以下许多方面很值得中医医养结合借鉴。政府高度重视老年健康服务日本随着老龄化的趋势不断加剧(据有关资料报导,2015年65岁以上老人已占日本人口的24%,预计2025年将达到30%),政府高度重视老年健康服务工作,在厚生省专门设立了老年人保健局(是厚生省最大的内设机构),各州、道、府、县、市、町也都设立了相应的专门机构和人员:我们考察的小鹿野町,有人口12551人,町政府内设立了老年健康服务课和老年福利课,其中老年健康服务课有正式员工20人,非正式员工39人,而且每个人都有明确的分工;专门为老年人提供健康服务,如定期健康体检,组织健康培训,集体健康活动,营养管理等等;町内设有供老年人活动的活动中心、工会堂、保健中心等场所和较完善的活动设施,这些场所、设施和人员的资金均由政府来提供。日本2000年开始实施针对老年人的“护理保险”法,其资金来源的50%由政府财政和各地方政府分别承担。我国在推进中医药发展方面出台了多个政策,国务院办公厅印发《中医药健康服务发展规划(2015-2020年)》、国务院印发《中医药发展战略规划纲要(2016-2030年)》,为推进中医药事业发展提供了纲领性的指导。针对医养结合,为科学统筹养老和卫生两方面资源,推进医疗卫生资源进机构、进社区、进家庭,更好地满足老年人的医疗服务需求,黑龙江省民政厅、省人社厅、省卫生计生委、省中医药管理局联合出台了《关于加快推进医养结合发展的指导意见》。这一举措将为基层卫生机构入住养老机构老年人提供健康管理服务,并将充分发挥中医药在健康养老中的作用,健全中医医院老年病科,增加老年病床位,提供形式多样、内容丰富的中医药健康养老服务。创立相关护理服务体制老年人护理是老年健康服务的一项重要内容,也是一个难题。目前日本的老年健康服务业,在亚洲是最先进的,其中护理保险法的建立和很好的实施,是一个主要标志。上世纪90年代后,日本老龄化的趋势加剧,出现了需要护理的老年人增加,护理时间长期化、费用高和个人负担重等问题,以往通过老年人福利和老年人医疗制度所采取的应对措施已不能满足实际需求;因而日本在1997年创立了社会共同支撑老年人护理体制——护理保险法,并从2000年起开始实施。法律规定,每个公民从40岁开始交纳护理保险金,每人每月交纳2300多日元;当时判定:随着护理费用和受益者不断增加,护理保险金也会不断上涨,投保者的承担极限为5000日元/月,如果突破5000日元/月,护理保险法可能会破产。但2015年护理保险金已涨到每人每月交纳5500日元,投保者和受益者仍积极交纳没有提出异议;这主要是护理保险法的实施,不仅仅局限于照顾需要护理的老年人的生活起居,也支援老年人把实现自立作为理念;同时利用者自主选择,可以综合享受多个主体提供的保健医疗服务和福利服务;其费用的承担实行政府补助和个人承担关系明确的社会保险形式,也相对减轻了社会和个人的负担,实现费用承担的公平化,因而受到群众的拥护。中医护理有其特色优势,让其在中医医养结合中发挥作用很有必要。笔者认为,护理保险从经济上保障老年人的生活,减少了其后顾之忧。因此,护理保险是集治疗、护理、生活于一体的一种保障方式,值得中医医养结合模式借鉴。老年健康服务纳入法制管理日本开展老年健康服务立法工作起步较早,1962年就制定了“老年人福利法”,创立特别养老院,推行上门服务法治化。1973年实行老年人医疗免费化,1978年创立针对老年人的短期入住生活护理事业;1982年制定老年人保健法,引入承担一定费用额度的老年人医疗费制度并不断完善,1987年修订老年人保健法,创立老年人保健设施。1989年制定黄金计划,即推进老年人保健福利的十年战略;主要是设施的完善和居家养老福利的推行;1992年再次修订老年人保健法,创立老年人上门看护制度,随及开始讨论护理保险法制度。1997年护理保险法成立,2000年开始实施;到目前为止,日本针对老年健康服务所制定的法律,至少有三部之多;这就为推进老年健康服务业的更好发展提供了可靠的法律保障。由此可见,可靠的法律保障是中医医养结合发展的重要基础。目前,我国酝酿了30多年的中医药法有了新进展。加强中医药法治建设是贯彻依法治国基本方略在中医药领域的具体实践,是全面建成法治政府的组成部分,也是中医药行业实现依法治理的重要依据。制定《中医药法》,一定可以实现体制机制创新,遵循中医药发展规律,体现中医药自身特点,充分保持发扬中医药特色优势,促进医养结合进一步发展。构建老年健康综合关怀体系2015年日本75岁以上的老人已占人口总数的13%,到2025年预计达到18.1%,而在这些老人中有1/3患有痴呆,今后患痴呆的老龄人会继续增加。为了给痴呆患者在当地的生活提供支援,日本构建了“地区性的综合关怀体系”。该体系构建主要包括:自助,即个人购买的护理保险、医疗保险和市场服务,通过自身和家人应对;互相,主要是通过志愿者和当地居民的举措,尤其是在城市地区实现有意地加强互助,产生强大的互助效果;共助,通过护理保险、医疗保险等制度补助;公助,通过地方自治体(将其体系化、组织化)等提供的服务。同时政府通过完善地区综合支援的体制,完善面向老年的配备服务的住宅,保持居家服务和设施的平衡和加强护理人才、志愿者人才的培训,及提高岗位人员的待遇,来保证构建体系发挥很好的作用。中医医养结合也应根据本地区的特点,构建相应的综合关怀体系,通过各个方面相互支援为主要内容来构建。笔者认为,我们应加强对老年人的中医药养生保健知识宣传普及,提升老年人中医药养生保健素养,在老年人中倡导符合传统文化的健康生活方式,提升老年人对于自身健康管理的参与度。引入社会资本和竞争机制日本的老年健康服务业,主要是由社会资本来投资和经营;我们考察的日本株式会社倍乐控股公司是日本第二大投资老年健康服务业的民营企业,主要从事居家养老护理服务,开办养老院和医养结合养老机构,目前在全国共开办养老机构288所,2014年产值达872亿元。日本对老年健康服务业的税收没有特殊优惠政策,但引入了较宽松的竞争环境,如护理保险法的实施使得特别养老院和居家护理服务的种类和提供服务的机构,由市町村来决定,改为由民间企业、农协等各类团体提供;受益者有更多的选择;由于引入竞争机制,服务机构的保健设施和条件得到不断的改善;同时也解决了老年人会产生以护理为由长期在普通医院住院的社会问题和老年医疗养老机构及老年保健设施相比成本高、医疗费增加的问题,也大大减轻了基层政府和社会负担。由于费用支付90%由保险公司负责,利用者无论收入如何均承担一成左右的费用,对中高收入者而言也相应减轻了负担。因护理保险服务的种类较多(主要包括:上门型服务、设施型服务、短期老年公寓、居住型服务和入住型服务等),利用者又可自己选择这种竞争机制,有利于促进养老产业的发展。日本老年健康服务体系制度完善、资金保障充分,但老人护理手段比较单一,同时少有适合老年人的锻炼健身项目。从我们考察的几个养老机构看,老年人的体育活动既缺乏趣味性也没有系统的理论作为指导,介护手段也仅限于一般性的营养指导和简单的功能锻炼。这个问题,我们应当予以注意。中医药在老年人养生保健方面有着自己的特色优势,恰恰可以弥补这一问题。例如中国古代《养生类纂》等中医养生保健专著,对于老年人生活起居、功能锻炼、饮食宜忌等有系统的论述。以《老老恒言》为例,其中对于老年人的床、枕、拐杖等生活用具有着独特的设计;针对老年人的生理特点,给出了切实可行的生活起居建议;同时针对老年人的健康问题,设计了“粥谱”等食疗养生的方案。加强中医药机构与养老机构的合作,在医养结合工作中充分发挥中医药养生保健的特色优势。此外,还应发掘整理中医传统典籍中针对老年人的养生保健理论和技术,结合现代老年人生理、心理特点,制定切实可行的老年人养生保健指导方案。总之,日本在老年健康服务业方面有许多值得我们学习和借鉴的地方。目前我国已呈现老龄化加剧的趋势,中医也应未雨绸缪,认真做好这方面工作的谋划和组织实施。